Повишението на пикочната киселина е честа находка при лабораторни изследвания сред лица над 50 годишна възраст. До неотдавна високото ниво се свързваше предимно с наличието на подагра, но днес се разглежда от друг ъгъл, особено предвид честотата на метаболитния синдром, към който се причислява напоследък и нейното повишение. Не само метаболитните нарушения, но и някои медикаменти, сред които и масово използвани антихипертензивни средства като диуретиците, водят до хиперурикемия (повишение на пикочната киселина в кръвта). Кога стойностите и трябва да ни притесняват и кога необходимите мерки надхвърлят обичайно предприеманата корекция в диетата и налагат активно лечение?
Пикочната киселина е продукт на обмяната на веществата, по-точно на обмяната на нуклеиновите киселини (ДНК, РНК) и други източници на пурини. Основният фактор, който влияе върху урикемията е екскрецията на метаболита – предимно през бъбреците и по-малко през чревния тракт. Смущения в клирънса логично водят до нарастване на серумните нива. В гломерулите и каналчетата на бъбреците се осъществяват сложни, но фино координирани процеси на филтрация, абсорбция и екскреция на вода, електролити, органични вещества. Хроничната бъбречна недостатъчност, нарушения в метаболизма на организма, както и прилагани медикаментозни средства могат по един или друг механизъм да опорочат извеждането на пикочната киселина с урината.
Хиперурикемията вследствие повишеното производство на урати е рядко срещана – в рамките на вродени ензимни дефекти или повишен разпад на туморна тъкан. Принос към нивото и оказват и хранителния внос на пурини с месо, колбаси, карантия, макар и в значително по-малка степен. Алкохолната консумация има двояко действие – влошавайки екскрецията в бъбречните тубули от една страна и стимулирайки разпада на пурин-съдържащи метаболити в черния дроб. За повечето лаборатории горната референтна граница на пикочната киселина е около 420 µmol/l за мъжете и малко по-ниска за жените – 360 µmol/l. Клиничната картина, провокирана от метаболитното нарушение включва подагра, хронично бъбречно заболяване вследстие хиперурикемия, нефролитиаза с уратни конкременти. В една голяма част от случаите обаче, то остава безсимптомно.
Много често висока пикочна киселина се констатира случайно при лица със затлъстяване, хиперхолестеролемия, хипертриглицеридемия, захарен диабет, сърдечно съдови заболявания, бум на които наблюдаваме в последните десетилетия. Не случайно тя се обсъжда като фрагмент от метаболитния синдром. Сърдечно-съдовите заболявания остават водеща причина за смърт в световен мащаб и въпреки, че рисковите фактори са повече от добре познати, то усилията за изясняването на причините и маркерите за високия съдов риск продължават. Именно пикочната киселина е разглеждана в този аспект от няколко клинични проучвания, но така, както някои доказват по-висока смъртност на фона на хиперурикемия, така други опровергават подобни твърдения. Нещо повече – анализът на данните за ефектът от приложението на урикопонижаващи средства, на основно място алопуринола, върху сърдечно-съдовата заболеваемост също не е еднозначен. На този етап специалистите не препоръчват приема на медикамент за контрол над пикочната киселина с цел профилактика на съдовия риск.
Установяването на безсимптомна хиперурикемия рядко е повод за по-обстойни изследвания, касаещи клирънса на пикочната киселина. Към такива обикновено се прибягва при изявена клинична картина – подагра или уратна нефролитиаза, особено при фамилна обремененост и млада възраст.
Общото мнение на специалистите днес е, че асимптомната хиперурикемия не е показание за лечение при повечето пациенти, дори и като подход за понижаване риска от нефролитиаза или подагра. Терапевтична намеса е показана при лица с предстоящо цитостатично лечение по повод онкологично заболяване, при анамнеза за уратни конкременти и такава за преживени в миналото подагрозни кризи (според някои автори поне две) или наличие на тофи, както и при увредена бъбречна функция. Обикновено установяваните случайно високи стойности са близки до горната граница. При откриването на такива, които далеч я надвишават е малко вероятно да се касае за метаболитен синдром и се налага търсене на причината и стриктно проследяване.
Корекцията на асимптомната хиперурикемия се състои преди всичко в редукция на теглото, овладяване на въглехидратния толеранс, промяна в менюто и най-вече ограничаване на алкохолните напитки. Особено богати на пурини са карантията и по-малко месото, варивата, хайвера, маята. По-умерено е съдържанието в рибата, гъбите, фъстъците, спанака. Ниско е то в млечните продукти, зърнените храни, ориза, плодовете, ядки, различни от фъстъците, маслините.
Алопуринолът е основното медикаментозно средство за контрол над пикочната киселина, повлияващо нейния метаболизъм, за разлика от други медикаменти, които увеличават бъбречната екскреция и с това повишават риска от образуването на уратни конкременти. Лечението с алопуринол е ефективно, но не безобидно, което ограничава произволната му употреба при липсата на ясни клинични показания.
